Problemy kardiologiczne w ciąży

Zapraszamy do przeczytania artykułu słynnej Mamy Ginekolog o naszej Pani Kardiolog Pani Karolinie Zych-Rozpędowskiej:

https://mamaginekolog.pl/problemy-kardiologiczne-w-ciazy/comment-page-2/#comment-471093

Skrót artykułu:

Choroby układu sercowo-naczyniowego które mogą dotyczyć ciężarnych kobiet to:

-Zaburzenia rytmu serca

-Nadciśnienie tętnicze

-Wrodzone wady serca rozpoznane przed ciążą lub w ciąży

-Niewydolność serca

-Nadciśnienie płucne

-Kardiomiopatie

-Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa

 

Często pacjentki pytają czy mając rozpoznaną chorobę kardiologiczną mogą starać się o dziecko.

• Ryzyko związane z ciążą zależy od rodzaju wady serca oraz od stanu ogólnego kobiety. Tak naprawdę chorób w których ciąża stanowi wysokie ryzyko lub jest bezwzględnie przeciwwskazana jest niewiele.

 

Według wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) do chorób serca stanowiących wysokie ryzyko dla matki (klasa III) należą:

-wszczepiona mechaniczna zastawka

-Systemowa prawa komora

-Krążenie typu Fontana

-Sinicza wada serca (nieskorygowana)

-Inne złożone wrodzone wady serca

-Poszerzenie aorty 40–45 mm w zespole Marfana

-Poszerzenie aorty 45–50 mm w chorobie aorty związanej  z dwupłatkową zastawką aortalną

 

A do chorób serca w których ciąża jest przeciwwskazana (klasa IV):

Nadciśnienie płucne (niezależnie od przyczyny)

Ciężkie upośledzenie funkcji komory systemowej (z frakcją wyrzutową < 30%,klasa wg. NYHA III/IV)

Kardiomiopatia okołoporodowa w przeszłości z jakimkolwiek resztkowym upośledzeniem funkcji lewej komory

Ciężkie zwężenie zastawki mitralnej, ciężka objawowe zwężenie zastawki aortalnej

Zespół Marfana z poszerzeniem aorty > 45 mm

Poszerzenie aorty > 50 mm w chorobie aorty związanej z dwupłatkową zastawką aortalną

Wrodzona ciężka koarktacja aorty

 

 

Najczęstsze choroby kardiologiczne takie jak:

wypadanie płatka zastawki mitralnej,

przetrwały przewód tętniczy,

skorygowane proste wady jak ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej,

ubytek w przegrodzie międzykomorowej,

większość zaburzeń rytmu serca  

– nie stanowią ryzyka dla matki.

 

W każdym przypadku rozpoznanej choroby serca przyszła mama powinna (jeszcze przed ciążą) skonsultować się z kardiologiem, dokonać przeglądu stosowanych leków, zmodyfikować leczenie na bezpieczne dla dziecka. Młode kobiety z rozpoznaną istotną wadą serca, a nieplanujące jeszcze ciąży powinny stosować skuteczną antykoncepcję.

Jak widzicie chorób serca mogących niepokoić przyszłą mamę jest sporo. W tym artykule chciałabym poruszyć problem arytmii w ciąży. Na podstawie własnych obserwacji mogę napisać, że jest to najczęstszy problem kardiologiczny zgłaszany w gabinecie. Ciąża jest szczególnym stanem dla układu krążenia, który może sprzyjać wystąpieniu nowych zaburzeń rytmu.  Zmiany zachodzące w układzie krążenia mogą nasilać zaburzenia rymu serca istniejące przed ciążą lub spowodować pierwszorazowe pojawienie się arytmii u kobiet z wadami serca. Kobiety z rozpoznaną wcześniej istotną chorobą serca powinny w trakcie ciąży być pod stałą opieką kardiologa.

W większości przypadków problem dotyczy kobiet bez rozpoznanej wcześniej choroby serca. Na szczęście większość arytmii, które występują w trakcie ciąży jest łagodna i nie wymaga stosowania leków (ale o tym za chwilę).

 

Żeby lepiej zrozumieć dlaczego w ciąży często pojawia się uczucie „kołatania serca” zobaczmy jak duże zmiany zachodzą w adaptującym się do nowych warunków układzie krążenia:

-zwiększa się  (aż do 34 tygodnia)  objętość krwi krążącej o około 40%-60%;

-zwiększa się częstość rytmu serca o ok.10-20 uderzeń na minutę. Stopniowo wzrasta pomiędzy 20 a 32 tygodnia ciąży i pozostaje wysoka do około 5 dnia po porodzie;

-zwiększa się tzw. rzut serca czyli objętość krwi jaką serce tłoczy przez swoje jamy do naczyń krwionośnych w ciągu jednej minuty;

-spada ciśnienie tętnicze- ciśnienie skurczowe czyli potocznie mówiąc górne obniża się już na początku ciąży, a ciśnienie rozkurczowe (potocznie dolne) obniża się do II trymestru, po czym stopniowo rośnie w III trymestrze;

 

Ponad to rośnie stężenie katecholamin- czyli potocznie mówiąc substancji stresowych w naszym organizmie, napręża się mięśniówka jam serca, a zmiany hormonalne takie jak wzrastający estrogen i B-gonadotropina kosmówkowa (znana wam jako hormon z testów ciążowych) powodują zmianę aktywności niektórych kanałów jonowych (wapniowych i sodowych), które są odpowiedzialne za regulację pracy serca.

Wiele pacjentek już to fizjologiczne przyśpieszanie rytmu serca (które najczęściej nasila się w wysiłku i ustępuje samoistnie po krótkim odpoczynku) często zgłasza jako uczucienieprzyjemne, powodujące znaczny dyskomfort w samopoczuciu. Najczęściej są to tzw. tachykardie zatokowe, czyli pojawiające się kilkakrotnie (lub więcej) w ciągu doby szybkie (>100/min) miarowe rytmy serca o zupełnie niegroźnym charakterze. Do takich fizjologicznych przyśpieszeń rytmu serca dochodzi u każdego z nas w czasie wysiłku, gorączki lub emocji. W ciąży ten szybki rytm może być po prostu trochę bardziej odczuwalny.

Mimo ze w ciąży kawa jest dozwolona to kobiety, którym doskwiera szybkie bicie serca powinny jej unikać (i wszystkich napojów zawierających kofeinę). Do substancji przyśpieszających czynność serca należą również alkohol, nikotyna, kokaina, amfetamina i niektóre leki, ale zakładam że przyszłe mamy takich substancji nie stosują.

 

Jeśli to przyśpieszone bicie serca niepokoi przyszłą mamę, jest „nierówne”, towarzyszą mu zawroty głowy, duszność, mroczki przed  oczami, to takie dolegliwości zawsze należy skonsultować z lekarzem.

 

Do podstawowych badań w diagnostyce arytmii w ciąży należą:

Echo serca czyli usg serca- badanie pozwalające ocenić budowę i pracę serca dzięki czemu widomo czy arytmię wywołuje na przykład dotychczas niezdiagnozowana wada serca.

Ekg-kilkusekundowy zapis czynności elektrycznej serca, badanie wstępne w diagnostyce arytmii, może ujawniać niektóre nieprawidłowości.

Holter ekg– najczęściej 24. lub 48. godzinny zapis czynności elektrycznej serca. Urządzenie rejestruje czynność serca w trakcie aktywności dziennej i w czasie snu, dzięki czemu istnieje większe prawdopodobieństwo wykrycia nieprawidłowości.

Badania krwi– wykluczenie nadczynności lub niedoczynności tarczycy poprzez oznaczenie TSH, fT3, fT4, wykluczenie niedokrwistości (morfologia) czy zaburzeń jonowych ( sód, potas, wapń, magnez).

Wyżej opisane badania są absolutnie bezpieczne przez cały okres ciąży! 

 

Do bardzo rzadko wykonywanych badań u kobiet ciężarnych należą test wysiłkowy lub inwazyjne badanie elektrofizjologiczne.

W tym miejscu chciałabym się zwrócić do kobiet, które jeszcze w ciąży nie są. Jeśli kiedykolwiek wystąpił u Ciebie jakiś częstoskurcz (lub na podstawie objawów był podejrzewany),lub przeciwnie masz bardzo wolny rytm,  i planujesz kiedyś zajść w ciążę, nie odkładaj diagnostyki „na potem”. Wiele z objawowych arytmii można skutecznie wyciszyć przed zajściem w ciążę, na przykład stosując leczenie metodą ablacji. Ablacja  polega na zniszczeniu obszaru serca odpowiadającego za powstawanie arytmii. W niektórych przypadkach (bardzo rzadko) może być konieczne wszczepienie specjalnych urządzeń jak kardiowerter-defibrylator lub stymulator serca. To też łatwiej i bezpieczniej wykonać przed ciążą. Warto podkreślić stan po ablacji,  wszczepiony kardiowerter lub rozrusznik serca NIE stanowią przeciwwskazania do zajścia w ciążę! NIE są bezwzględnym też przeciwwskazaniem do porodu siłami natury.

 

Do typowych najczęstszych arytmii diagnozowanych u ciężarnych należą:

Napadowe częstoskurcze nadkomorowe (SVT):

-Nawrotny częstoskurcz węzłowy (AVNRT).

-Nawrotny częstoskurcz przedsionkowo-komorowy (AVRT.)

-Częstoskurcze przedsionkowe (AT)

 

Arytmię rozpoznaje się na podstawie badania Ekg (wykonanego w trakcie napadu) lub Holtera Ekg.

 

Pierwszą i zazwyczaj skuteczną metodą przerywania napadu takiego częstoskurczu są zabiegi zwiększające napięcie nerwu błędnego. Należą do nich między innymi:

-próba Valsalvy czyli gwałtowny wydech przy zatkanym nosie i ustach (identycznie jak w trakcie parcia przy porodzie)

-zanurzenie twarzy w zimnej wodzie lub przyłożenie do twarzy bardzo zimnego mokrego ręcznika

Jeśli te manewry nie przerywają napadu częstoskurczu i/lub poza kołataniem serca dodatkowo występują niepokojące objawy jak duszność, mroczki, zawroty głowy należy wezwać pogotowie, ponieważ kolejne metody przerywania napadu częstoskurczu (jak podanie dożylne leków ) muszą być przeprowadzone w szpitalu.

O włączeniu leczenia profilaktycznego na stałe (czyli leczenia antyarytmicznego) zawsze powinien decydować lekarz prowadzący pacjentkę. Warto skonsultować się z kardiologiem specjalizującym się w arytmiach u kobiet ciężarnych. Głównym problemem związanym ze stosowaniem leków antyarytmicznych w ciąży jest ich potencjalny niekorzystny wpływ na płód (szczególnie w pierwszym trymestrze). Bezpieczeństwo leków stosowanych w czasie ciąży zostało skategoryzowane przez amerykańską Food and Drugs Administration (FDA). Zdecydowana większość leków skategoryzowana jest w klasie C- badania na zwierzętach wykazały działanie teratogenne lub zabójcze dla płodu, ale nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną kobiet lub nie przeprowadzono odpowiednich badań ani na zwierzętach, ani na ludziach.Dlatego leki doustne powinny być włączane przy bardzo złej tolerancji objawów, częstych napadach niereagujących na manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego, prowadzących do niestabilności hemodynamicznej pacjentki (zawroty głowy, zasłabnięcia, omdlenia, duszność). Do leków pierwszego wyboru należą Metoprolol, Propranolol i Digoksyna

Do bardzo rzadkich w okresie ciąży, ale groźniejszych z tej grupy (nadkomorowych) arytmii należą migotania lub trzepotania przedsionków. Arytmie te, jeśli występują to najczęściej dotyczą kobiet z rozpoznaną wadą serca lub wadą zastawek. W tej arytmii rytm serca zwiększa się gwałtownie i może prowadzić do poważnych konsekwencji dla matki i dziecka. Leczenie napadu migotania przedsionków jest zawsze szpitalne i najczęściej polega na elektrycznym przywróceniu prawidłowego rytmu serca tzw. kardiowersja elektryczna (czas w którym kardiowersja zostanie wykonana zależy od długości trwania arytmii, decyduje o tym lekarz na podstawie wywiadu i badania). Dodatkowo w większości przypadków dołącza się też tak zwane leczenie przeciwzakrzepowe, ponieważ w przypadku migotania/trzepotania przedsionków wzrasta ryzyko powikłań zatorowych w tym wystąpienia m.in. udaru mózgu.

 

KOMOROWE ZABURZENIA RYTMU SERCA

-Dodatkowe pobudzenia komorowe

-Częstoskurcze komorowy

-arytmie komorowe w przebiegu zespołu długiego QT, kardiomiopatii  połogowej i innych

Zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu w czasie ciąży są rzadkie. Rzadko też pojawiają się w tzw. zdrowym sercu. Dlatego w przypadku wykrycia arytmii komorowej zawsze należy wykonać badanie echo serca lub rezonans magnetyczny serca (bez podawania kontrastu gadolinowego). Nie wszystkie komorowe zaburzenia rymu serca należy leczyć. Wskazaniem do leczenia są zaburzenia rymu zagrażające życiu lub powodujące groźne dla matki i dziecka objawy-spadki ciśnienia, omdlenia.

W częstoskurczach komorowych nie mamy możliwości zastosowania zabiegów zwiększających napięcie nerwu błędnego ponieważ są one nieskuteczne. Z opcji terapeutycznych lekarz może zaproponować pacjentce przewlekłe doustne leczenie antyarytmiczne, a w objawowym napadzie częstoskurczu kardiowersję elektryczną. W skrajnych przypadkach wymagane jest wszczepienie kardiowertera-defibrylatora.

W końcowym okresie ciąży i po porodzie może dojść do wystąpienia komorowych arytmii towarzyszących kardiomiopatii połogowej. Jest to szczególny groźny rodzaj niewydolności serca, który może pojawić się w ostatnich 6 tygodniach ciąży do 5 miesięcy po porodzie.

 

Bradyarytmie

Oddzielną grupę zaburzeń rytmu serca stanowią zaburzenia przebiegające z wolną czynnością serca czyli bradyarytmie. Nadmierne zwolnienie czynności rytmu serca również może być groźne zarówno dla matki jak i dziecka. Tu podobnie, jak w przypadku częstoskurczów komorowych należy zdiagnozować czy wolny rytm serca może być związany z istniejącą nierozpoznaną wadą serca. Dotychczas bezobjawowe wolne rytmy u pacjentek z wadami serca mogą ujawnić się dopiero w ciąży (aż 30% wrodzonych bloków przedsionkowo-komorowych pozostaje nierozpoznanych do wieku dojrzałego i może się ujawniać w ciąży).  Większość wolnych rytmów serca ma charakter łagodny i nie wymaga dodatkowe leczenia (nie stosuje się też żadnych leków doustnych przyśpieszających czynność serca). Ale jeśli wolny rytm serca prowadzi do omdleń, zaburzeń świadomości, zmniejszonego wytwarzania moczu lub występują przerwy w pracy mogące skutkować niedokrwieniem płodu, to wtedy leczeniem jest wszczepienie stymulatora serca czyli rozrusznika.

 

Poród a „palpitacje serca”

U większości kobiet  z „palpitacjami serca” nie ma przeciwwskazań do porodu naturalnego ponieważ większość palpitacji to albo tachykardie zatokowe albo łagodne arytmie nie wymagające dodatkowego leczenie. Spontaniczne rozpoczęcie akcji porodowej jest odpowiednie dla kobiet z prawidłową funkcją serca i jest korzystniejsze niż poród indukowany u większości kobiet z chorobami serca, a poród siłami natury wiąże się z mniejszym ryzykiem powikłań okołoporodowych.

Z kardiologicznego punktu widzenia cięcie cesarskie zalecane jest u pacjentek:

z zespołem Marfana

z poszerzeniem opuszki aorty >45mm

z rozwarstwieniem aorty

z zaawansowaną/ostrą niewydolnością serca

leczonych doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi w przypadku porodu przedwczesnego

z nadciśnieniem płucnym

z zaawansowanym zwężeniem zastawki aortalnej

 

W każdym przypadku decyzja o porodzie naturalnym lub cięciu cesarskim w przypadku kobiet z wadą serca czy zaburzeniami rytmu powinna być podjęta indywidualnie!

Porodem z wyboru dla wszystkich pacjentek bez przeciwwskazań kardiologicznych jest poród drogami i siłami natury – ze względu na mniejsze ryzyko utraty krwi oraz niższe ryzyko infekcji w porównaniu z cięciem cesarskim, które również zwiększa ryzyko rozwoju zakrzepicy żylnej i żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Warto jednak mieć na uwadze, że u pacjentek kardiologicznych mogą pojawić się powikłania typowo położnicze będące wskazaniem do wykonania planowego lub nagłego cięcia cesarskiego, dyżurujący zespoł położniczo-anestezjologiczny powinien być przygotowany na taką sytuację zajmując się pacjentką z obciążeniem kardiologicznym okołoporodowo.

 

 

Źródło:
https://mamaginekolog.pl/problemy-kardiologiczne-w-ciazy/comment-page-2/#comment-471093